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盤活醫療服務市場 公立醫院改革提速

發布時間:2017/8/3 9:03:49

  今年醫改仍是代表委員和大眾的熱議話題。而被視為醫改"硬骨頭"的公立醫院改革,因其成敗關系醫改全局,更備受關注。

  "缺乏科學運行補償機制導致以藥補醫,醫療服務價格嚴重偏離醫務人員技術勞務價值,藥價虛高,群眾看病就醫負擔重。"由國家衛計委牽頭提交的兩會材料《關于加快推進公立醫院改革問題》(下稱《問題》)這樣總結公立醫院的痼疾,并指出,"這些問題涉及公立醫院運行體制機制,涉及復雜的利益關系調整,亟需加快推進改革步伐。"

李克強所作的政府工作報告明確了公立醫院的改革任務:全面推開縣級公立醫院改革,在100個地級以上城市進行公立醫院改革試點,破除以藥補醫,降低虛高藥價,合理調整醫療服務價格,通過醫保支付等方式平衡醫療費用以減輕群眾負擔。

  記者發現,絕大多數省份將公立醫院改革列為2015年重點任務之一,其中河北、山西、江蘇、湖南等9省明確提出擴大或推進城市公立醫院改革試點。醫藥分開、分級診療、多點執業、社會辦醫是各省著墨最多的改革路徑。

聚焦醫藥價改

  為解決"看病貴"問題,政府近年來采取了一系列以控制藥價為中心的措施。一方面,發改委通過制定醫保目錄藥品的最高零售限價進行直接管制;另外,衛計委在"省級藥品集中采購"中標價基礎上固定加成確定藥品售價。

但"看病貴"問題似乎并未緩解。

  "根據各方調研和公開數據,我國醫療總費用從2008年的1.2萬億,2014年增加到近3.6萬億,醫療費用增長率遠超GDP增長率。"北京大學國家發展研究院教授李玲近日在"全面深化醫藥衛生體制改革研討會"上表示,醫療費用一半花在藥上,藥費的一大半是浪費。

  據醫藥行業人士不完全統計,上一階段的藥品調價進行了將近30次,每次都以降為主,但調價結果卻偏離了初衷,造成藥品價格兩極分化,常用藥、廉價藥在市場上難覓蹤跡,外資藥、合資藥、單獨定價藥、獨家藥長驅直入,醫療機構用藥結構失衡。

  "'醫療費用高是因為藥費高,而藥費高是因為藥價高'是一個謬論。"全國人大代表、重慶天圣制藥集團董事長劉群告訴記者,"很多時候人們所說的藥價虛高,其實指的是看病時藥價增量虛高的問題。"

多位業內專家表示,"看病貴"與公立醫院以藥養醫的運行模式息息相關。"以藥補醫"是我國公立醫療機構以藥品加成政策為基礎而形成的一項經濟補償機制。由于醫療服務的高度專業性、醫患之間信息不對稱,醫院和醫生利用手中掌控的醫藥處方權、檢查權,通過高價賣藥、增加檢查來提高收入。

  作為首批4個深化醫改綜合試點省份之一的安徽決定,今年4月1日起,省內所有公立醫院取消藥品加成,實行零差率銷售,并合理降低藥品、高值醫用耗材、部分醫用設備檢查治療價格,到2017年全省公立醫院藥品、耗材收入占醫院總收入的比重控制在40%以下。

  "因為相關政策沒有同時起步,藥品零差率的執行可能會對醫院運營產生一些影響。直接帶來的一個問題就是,藥不養醫,誰養醫?"全國人大代表、安徽省立醫院院長許戈良告訴記者,第一步啟動零差率,第二步啟動結構調整、政府補償,第一步和第二步的銜接時間尚未確定,可能會影響到醫生和醫院的利益。

據了解,為了維護醫院的利益、激發醫務人員的積極性,安徽省在實行零差率的同時,執行帶量采購。也就是說,政府雖然通過招標限定品種和價格,但醫院可以二次議價。安徽省立醫院牽頭、共17家省直醫院參與,和藥品供應商二次議價,用這一部分降價的空間來彌補醫院在零差率和結構調整、政府補償之間執行時差所造成的損失。

根據《問題》,藥品零差率的實行并不能完全遏制公立醫院的逐利機制。


  公立醫院逐利機制的有效遏制有賴于建立科學的運行補償機制,解決醫務人員動力激勵問題。但就目前情況來看,一方面,政府在醫療衛生領域長期投入不足,另一方面,醫療服務價格嚴重偏離醫務人員技術勞務價值。"現在國家給公立醫院的錢連離退休人員的費用都不夠,臨床醫生的陽光工資非常低。"李玲指出。
  許戈良告訴記者,安徽省政府下一步通過結構調整,提高醫務人員的勞務價值,但在藥品零差率的情況下,這一部分價格的調整能否彌補零差率給醫院帶來的損失,尚未有定論。


  對于破除公立醫院逐利機制,《問題》中的解決思路包括:一是落實政府辦醫責任,加大政府投入,改革財政補助方式;二是合理調整醫療服務價格;三是推進按病種付費、總額預付等醫保支付方式改革和精細化管理。

但公立醫院合理補償機制和運行新機制的建立,還需要各級政府出臺更具操作性的實施方案。

分級診療破題

  分級診療是各地針對"看病難"這一頑疾開出的藥方。

  "把分級診療列為醫改重點內容之一,政府的思路是,看病難不是所有醫院都難,是難在大城市、大醫院,為緩解這一問題,常見病、小病就在社區醫院、基層。"許戈良告訴記者,"但是不是這么個情況,還要加強調研。"

  記者梳理各地政府工作報告發現,北京、安徽、福建、甘肅、青海等18省區市明確提出要開展分級診療試點或探索建立分級診療體系。其他省份的報告中雖未直接提及"分級診療",但對其實現路徑都有描述,如黑龍江、河南"構建醫聯體"、廣東"建立基層首診、雙向轉診制度"、西藏"推進遠程醫療"等。

  分級診療是新醫改一以貫之的改革目標,2009年的新醫改方案就提出"逐步建立分級診療和雙向轉診制度。"從2011年開始,上海、北京等地先后構建醫聯體,旨在通過患者的有序流動破解"看病難"問題。高端私人醫生服務kgn091專注醫療健康行業。2014年底,甘肅、四川、浙江、青海等地紛紛出臺分級診療方案,與之前取道醫聯體的做法不同,此輪方案側重于建立試點病種的雙向轉診標準和轉診審批流程,并利用差額報銷的醫保杠桿與之形成合力。

  在分級診療體系下,各級醫療機構有明確的診療責任,各司其職,首診留在基層,疑難重癥轉給大醫院。但目前各地推行分級診療,主要是因為大醫院人滿為患,醫?;鸩豢爸刎?,而不是患者自發改變習慣到基層去就醫。

專家認為,這一體系順利運行的前提是基層醫療衛生機構提檔升級,讓患者信任基層醫療的首診能力。

  為了提高醫療機構的服務能力,各級財政對醫療衛生投入持續加大,數據顯示,2009~2013年,全國財政醫療衛生支出累計達30682億元,醫療衛生支出占財政比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。

  但是,"政府對醫療領域投入的結構存在很大問題,主要體現在上多下少、醫院多診所少、高層次多低層次少。"北京大學國家發展研究院教授劉國恩告訴記者,"基層薄弱,導致本應主要提供住院服務的大醫院卻接收大量的門診患者。"

  對此,《問題》給出的解決路徑除了通過差別化的醫保報銷政策引導就醫行為外,還提出,加強縣級醫院臨床??颇芰ㄔO,以糖尿病、高血壓等慢性病和結核病等傳染病服務管理為切入點,促進建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系,實現常見病、多發病、慢性病診療以及康復、護理服務下沉。

  "市縣的醫院都人滿為患,我們現在空的是鄉村鎮、社區,關鍵在于把慢病落實到基層。"許戈良告訴記者,以安徽省立醫院為例,40%的病人是慢性病患者,如果能在鄉村鎮和社區設立慢病管理中心,將該用的藥物配齊,有一個主治醫生坐診,可以大大減輕各個醫院的壓力。

  對于基層醫療人才急缺的問題,《問題》指出,"通過組建醫聯體、對口支援、鼓勵醫師到基層多點執業、開展遠程醫療等形式,著力提升基層醫療機構服務能力。"

  許戈良則建議,首先,要在現有的住院醫師規范化培訓的基礎上再探索一種模式,即基層醫生規范化培訓,基地放在縣立醫院,培養鄉村鎮的全科醫生;其次,提高基層醫院的待遇,最起碼要和當地民辦教師或公務員享受同等待遇;第三,試點成立縣鄉村鎮醫聯體,統一管理聯盟內的所有醫生,讓醫生在各層級醫療機構流動起來。

  盤活醫療服務市場

  在醫療服務資源總量不足、公立醫院改革難有實質性突破時,放寬社會資本辦醫準入、鼓勵醫生多點執業等政策扎堆出臺,政府寄望"增量"倒逼"存量"的思路日趨明顯。

  記者梳理資料發現,中央層面近年來密集出臺民營資本進入醫療領域的利好政策,在準入、人才、土地、投融資、大型設備采購、規劃空間、服務價格等方面實行社會辦醫一系列鼓勵措施。北京、上海、重慶、四川等20多個省區市也相繼出臺相關配套政策,比如陜西提出,有序放寬社會力量辦醫準入,在醫保定點、職稱評定、等級評審等方面給予同等待遇。

  國家發改委發布的2015年國民經濟和社會發展計劃草案提出,"完善鼓勵社會辦醫的政策措施"。代表委員們將此視為社會辦醫駛入"快車道"的信號。

  在給力的政策條件下,民營醫院卻發展乏力,數量多、規模小、能力弱的特點還十分突出。相比之下,公立醫院在各方面都占據絕對的主導地位。

  《問題》給出的數據顯示,目前我國民營醫院數量占全國醫院總數50%左右,總床位數卻僅占20%。而根據《2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》,衛生技術人員多達86%都集中在公立醫院,診療人次有89%集中在公立醫院。


醫院是一個知識密集型、資金密集型、勞動密集型的行業,專家是核心資源。"民營資本進入醫療領域,出10個億蓋個醫院不難,但怎么把專家帶來卻是個問題。"許戈良指出。
  雖然根據政策,醫生多點執業逐步放開,但步伐很慢,有編制、有職稱、有科研基金的醫生很難放棄公立醫院去民營醫院。


  公立醫院的行政化、人事制度變革裹足不前成了阻礙民營醫院發展的"玻璃門"。劉國恩認為,推進多點執業和自由執業,首先就要根除把醫生牢牢綁架在低效戰車上的公立醫院事業單位編制,將醫生從"單位人"變成"社會人"。劉群則建議,醫院將醫師檔案交給醫師協會或人才協會來管,真正解放醫生。

  《問題》提出了解決方向,即"創新公立醫院編制管理,深化現代人事分配制度改革。"


  客觀現實是,"社會辦醫帶來的只是醫院固定資產的變化,專家資源總量依然有限,并沒有變。"許戈良認為,醫療市場和醫療資源的差距,三五年彌補不起來,必須有個過程。
  醫療服務市場的相對特殊性與民營資本的逐利性之間的沖突,一直是人們對社會辦醫的顧慮。對此劉國恩表示,兩者完全可以統一,因為整個醫療服務市場不是一個劃一的市場,服務人群、醫院層次、所在地區等不同,其市場需求和投入回報也有所不同。社會辦醫可以選擇那些回報相對較高的領域,回報較低的、社會辦不了的由政府兜底。


  "但如果沒有公立醫院的改革基礎,僅靠民營醫院與高度壟斷的公立醫院競爭,醫改的目標很難達成。"正清集團董事長吳飛馳認為。

  此外,社會辦醫還面臨著醫保付費政策配套、辦醫模式等現實問題。"玻璃門"的徹底破除,在于各項政策紅利的真正落地。

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